姓名（签名）： 身份证号码：
准考证号码： 联系电话：
序号 |
日期 |
健康信息 |
行程记录 |
14天内是否与确诊病例接触 | |||
是否离开过广东省 |
是否去过疫情高、中风险及 重点地区 | ||||||
1 |
10月 16 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
2 |
10月 15 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
3 |
10月 14 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
4 |
10月 13 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
5 |
10月 12 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
6 |
10月 11 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
7 |
10月 10 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
8 |
10月 9 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
9 |
10月 8 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
10 |
10月 7 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
11 |
10月 6 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
12 |
10月 5 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
13 |
10月 4 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
14 |
10月 3 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
15 |
10月 2 日 |
□正常 |
□异常；具体情况： |
□是 □否 |
□否 |
□是；具体地点： |
□是 □否 |
注: 1. 考生须认真、如实申报，在相应的□内打√。如出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况
2. 考生应自行打印、填写本申报表，并在接受检查时向考点工作人员提供