广东省高等教育自学考试健康信息申报表

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序号

 

日期

 

健康信息

 

行程记录

 

14天内是否与确诊病例接触

 

是否离开过广东省

 

是否去过疫情高、中风险及

重点地区

 

1

 

1016

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

2

 

1015

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

3

 

1014

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

4

 

1013

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

5

 

1012

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

6

 

1011

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

7

 

1010

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

8

 

109

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

9

 

108

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

10

 

107

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

11

 

106

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

12

 

105

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

13

 

104

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

14

 

103

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

 

15

 

102

 

□正常

 

□异常;具体情况:

 

□是  □否

 

□否

 

□是;具体地点:

 

□是  □否

注: 1. 考生须认真、如实申报,在相应的□内打√。如出现感冒样症状,喘憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻,心慌、胸闷,结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况

2. 考生应自行打印、填写本申报表,并在接受检查时向考点工作人员提供

正文完
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